モニター調査に参加希望の方は、1~8の各項目にチェックをお願いします。
応募条件 
以下、モニター調査の応募条件に、すべて「はい」の方がご応募いただけます。
募集ページの注意事項を必ずお読みください。注意事項はこちら
チェック項目① 
私は、口腔内の乾燥で困っています。
チェック項目② 
私は、現在、口腔保湿剤を使用しています。
チェック項目③ 
私は、現在、医師からの処方を受けて、医薬品の口腔乾燥対策品を使用していません。
チェック項目④ 
私は、モニター品を自身で使用します。
(他人への譲渡、被介護者への使用はしません。)
チェック項目⑤ 
私は、モニター試験中は、他の口腔保湿剤を使用しません。
(注意:歯磨き用製品は使用できます。)
チェック項目⑥ 
私は、モニター品を約7日間使用し、使用後のアンケートに回答します。
チェック項目⑦ 
募集ページの「注意事項」にすべて同意し、以下の条件でモニター調査に参加します。(※ 募集ページの注意事項はこちら

今般、私は、ユースキン製薬が実施する「エピガレート口腔ケアシリーズ(ユースキン洗口液及び口湿ゲル)の製品モニター調査に協力するにあたり、下記事項について十分理解したうえでモニター調査に参加することを同意いたします。

1.モニター調査の概要について
2.モニター品の安全性について
3.個人情報の取扱いについて   (こちらで確認ください)
4.モニター調査で知り得た情報は、第三者(家族など身近な人も含む)に口外しないこと
5.モニター調査への参加に同意した場合でも随時同意を撤回できること

お名前 : 姓 
お名前 : 名 
お名前(フリガナ):姓  
お名前(フリガナ):名 
医療機関名 
※対象の方のみご記入ください
性別 
年齢 
郵便番号 
(例)012-3456
住所(都道府県) 
住所(都道府県以下すべて) 
電話番号(日中のご連絡先) 
(例)0012345678(ハイフンなし)
Email 
(例)yuskin@yuskin.com
Email確認 
当ページを知ったきっかけ 
当ページを知ったきっかけ 
上記でその他を選らんだ方は、こちらに詳細を記載ください。
お問い合わせ 
ユースキン製薬 特販部
044-222-1411(担当:榎本)