調剤薬局 ・ 薬局 ・ ドラッグストア関係者様 のみ お申込みいただけます
はじめに 

こちらの申込みフォームでは、仮登録として受付させていただきます。

ご登録後、弊社担当者からご連絡させていただき、要件を満たした場合に正式なお申込みとなります。
また、毎月先着20社限定で受付させていただいております。ご了承ください。
薬局名 
業態 
かかりつけ薬局・健康サポート薬局資格の有無 
担当者名 : 姓 
担当者名 : 名 
郵便番号 
(例)012-3456
住所(都道府県) 
住所(都道府県以下すべて) 
電話番号(日中のご連絡先) 
(例)001-234-5678(ハイフンあり)
Email 
(例)yuskin@yuskin.com
Email確認 
お取引 卸様名称 
卸様 ご担当者名 
当ページを知ったきっかけ 
当ページを知ったきっかけ 
上記でその他を選らんだ方は、こちらに詳細を記載ください。
注意事項 

下記、注意事項をご了解いただき、チェックをお願いします。
ご不明な点は、備考欄にてお問合せください。
注意事項 その1 
本コンテンツは薬局様が主体となって開催するため、当社からのスタッフ派遣はございません。 ご了承いただけますか?
注意事項 その2 
ハンドケア講習会を実施する場合、ユースキン商品を5,000円以上購入をお願いしています。ご了承いただけますか?
注意事項 その3 
健康フェア終了後、イベント報告として写真とコメントの提出をお願いしています。ご了承いただけますか?
注意事項 その4 
健康フェア終了後、速やかに機材(肌水分計)とのぼりの返却をお願いしています。ご了承いただけますか?
注意事項 その5 
お申込みが殺到した場合は、ご希望に添えない場合がございます。ご了承いただけますか?
健康フェア開催予定日 
開催日の設定にご注意ください。11月開催分は終了しました。 2018年12月以降で設定をお願いします。
例)2018年12月15日

※申込み日から14日以降の開催が基本となります。
未定の場合、おおよその日程をご記入ください。

資材到着希望日 
いつまでに資材をお届けすればよろしいですか?
(例)2018年12月7日 ※開催日の1週間前を目安に設定ください
当日の見込み客数 
フェア当日、何人くらいのお客様を見込まれていますか?
(例)50人
取扱い希望商品 






※ユースキン製薬 製品情報ページにて確認する →  http://www.yuskin.co.jp/products/
個人情報の取り扱い 
こちらでご確認ください。
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個人情報の取り扱いに同意頂ける場合は、「はい」にチェックを入れてください。
備考 
ご質問、お問合せ等がございましたら、こちらにご記入ください。弊社担当者からご連絡させていただきます。
お問い合わせ 
ユースキン製薬 営業本部
044-222-1411 【担当】 榎本(えのもと)、小原(おばら)